ใบสมัครเข้ารับการศึกษา
โรงเรียนการศึกษาคนตาบอดธรรมสากลหาดใหญ่
มูลนิธิธรรมิกชนเพื่อคนตาบอดในประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
สาขาจังหวัดสงขลา
1. ประวัติส่วนตัว
ชื่อนักเรียน : ด.ช.เรียนดี นามสุกล: เกรดเด่น
เกิดวันที่ :
17
เดือน :
ตุลาคม
พ.ศ. :
2559 อายุ: 10
ปี
สถานที่เกิด: โรงพยาบาลหาดใหญ่ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา
เลขบัตรประชาชน: 1234567890123 สัญชาติ: ไทย
เชื้อชาติ: ไทย นับถือศาสนา:
อิสลาม
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่: 122 หมู่ที่: 1 บ้าน: สันติสุข ซอย:
สันติสุข1
ถนน: กาจนวานิญ ตำบล: หาดใหญ่ อำเภอ: หาดใหญ่
จังหวัด: สงขลา รหัสไปรษณีย์: 90110 โทรศัพท์: 0834567890
บิดาชื่อ: นายเก่ง เกรดเด่น อาชีพ:
ทำสวน
มาดาชื่อ: นางจำดี เกรดเด่น อาชีพ: ทำสวน
ผู้ปกครองชื่อ: นายเก่ง เกรดเด่น อาชีพ:
ทำสวน
เกี่ยวข้องเป็น: บิดา กับ:
ด.ช.เรียนดี เกรดเด่น
2. ประวัติการศึกษา
พื้นฐานการศึกษา
มี เรียนจบชั้น:
อนุบาล โรงเรียน โรงเรียนเทศบาล5 อำเภอ: หาดใหญ่
จังหวัด: สงขลา
ความสามาถอื่น ๆ
ร้องเพลง
3. ประวัติสุขภาพ
สุขภาพโดยทั่วไป ปกติ
เคยป่วยเป็นโรค ภูมิแพ้
สาเหตุการตาบอด
แต่กำเนิด เมื่ออายุ
1 ปี สาเหตุ : -
ความสามารถในการมองเห็น
มองไม่เห็นเลย ระยะ (กรณีนับนิ้วมือ):
- ฟุต
ความพิการอื่น ๆ นอกจากตาบอด(ถ้ามี ให้ระบุ) : -
การฉีดวัคซีนป้องกันโรค
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก เคย จำนวน: 1 ครั้ง
บีซีจี (วัณโรค) เคย จำนวน:
1 ครั้ง
โปลิโอ เคย จำนวน:
1 ครั้ง
ไทฟอยด์ เคย จำนวน:
1 ครั้ง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
บุคคลในครอบครัวเคยป่วยเป็น อื่่น ๆ
อื่น ๆ -
| ลงชื่อผู้ให้ข้อมูล | นายเก่ง เกรดเด่น | ลงชื่อผู้รับสมัคร | ................................................ | |
| ( นายเก่ง เกรดเด่น ) | (................................................) |
| หมายเหตุ | หลักฐานการสมัคร | |
| 1.สำเนาใบรับรองความพิการ จำนวน 2 ฉบับ | ||
| 2.สำเนาสูติบัตรของนักเรียน จำนวน 2 ฉบับ | ||
| 3.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของนักเรียน บิดา มารดา ผู้ปกครอง อย่างละ 2 ฉบับ | ||
| 4.สำเนาทะเบียนบ้านของนักเรียน บิดา มารดา ผู้ปกครอง อย่างละ 2 ฉบับ | ||
| 5.รูปถ่ายนักเรียน ขนาด 2 นิ้ว จำนวน 4 รูป |