ใบสมัครเข้ารับการศึกษา
โรงเรียนการศึกษาคนตาบอดธรรมสากลหาดใหญ่
มูลนิธิธรรมิกชนเพื่อคนตาบอดในประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ สาขาจังหวัดสงขลา
1. ประวัติส่วนตัว
ชื่อนักเรียน : ด.ช.เรียนดี นามสุกล: เกรดเด่น
เกิดวันที่ : 17 เดือน : ตุลาคม พ.ศ. : 2559 อายุ: 10 ปี
สถานที่เกิด: โรงพยาบาลหาดใหญ่ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา
เลขบัตรประชาชน: 1234567890123 สัญชาติ: ไทย
เชื้อชาติ: ไทย นับถือศาสนา: อิสลาม
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่: 122 หมู่ที่: 1 บ้าน: สันติสุข ซอย: สันติสุข1
ถนน: กาจนวานิญ ตำบล: หาดใหญ่ อำเภอ: หาดใหญ่
จังหวัด: สงขลา รหัสไปรษณีย์: 90110 โทรศัพท์: 0834567890
บิดาชื่อ: นายเก่ง เกรดเด่น อาชีพ: ทำสวน
มาดาชื่อ: นางจำดี เกรดเด่น อาชีพ: ทำสวน
ผู้ปกครองชื่อ: นายเก่ง เกรดเด่น อาชีพ: ทำสวน
เกี่ยวข้องเป็น: บิดา กับ: ด.ช.เรียนดี เกรดเด่น

2. ประวัติการศึกษา
พื้นฐานการศึกษา
มี เรียนจบชั้น: อนุบาล โรงเรียน โรงเรียนเทศบาล5 อำเภอ: หาดใหญ่ จังหวัด: สงขลา
ความสามาถอื่น ๆ
ร้องเพลง

3. ประวัติสุขภาพ
สุขภาพโดยทั่วไป ปกติ
เคยป่วยเป็นโรค ภูมิแพ้

สาเหตุการตาบอด
แต่กำเนิด เมื่ออายุ 1 ปี สาเหตุ : -

ความสามารถในการมองเห็น
มองไม่เห็นเลย ระยะ (กรณีนับนิ้วมือ): - ฟุต
ความพิการอื่น ๆ นอกจากตาบอด(ถ้ามี ให้ระบุ) : -

การฉีดวัคซีนป้องกันโรค
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก เคย จำนวน: 1 ครั้ง
บีซีจี (วัณโรค) เคย จำนวน: 1 ครั้ง
โปลิโอ เคย จำนวน: 1 ครั้ง
ไทฟอยด์ เคย จำนวน: 1 ครั้ง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
บุคคลในครอบครัวเคยป่วยเป็น อื่่น ๆ
อื่น ๆ -

ลงชื่อผู้ให้ข้อมูล นายเก่ง เกรดเด่น ลงชื่อผู้รับสมัคร ................................................
( นายเก่ง เกรดเด่น ) (................................................)

หมายเหตุ หลักฐานการสมัคร
1.สำเนาใบรับรองความพิการ จำนวน 2 ฉบับ
2.สำเนาสูติบัตรของนักเรียน จำนวน 2 ฉบับ
3.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของนักเรียน บิดา มารดา ผู้ปกครอง อย่างละ 2 ฉบับ
4.สำเนาทะเบียนบ้านของนักเรียน บิดา มารดา ผู้ปกครอง อย่างละ 2 ฉบับ
5.รูปถ่ายนักเรียน ขนาด 2 นิ้ว จำนวน 4 รูป