ใบสมัครเข้ารับการศึกษา
โรงเรียนการศึกษาคนตาบอดธรรมสากลหาดใหญ่
มูลนิธิธรรมิกชนเพื่อคนตาบอดในประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ สาขาจังหวัดสงขลา
1. ประวัติส่วนตัว
ชื่อนักเรียน : fppiobaxj นามสุกล: fppiobaxj
เกิดวันที่ : 30 เดือน : เมษายน พ.ศ. : 1985 อายุ: 2rand[0,1,1] ปี
สถานที่เกิด: New York
เลขบัตรประชาชน: 8188 สัญชาติ: yKvEMsCpzzsGNB
เชื้อชาติ: fjDEFrqyHmiz นับถือศาสนา: iHKjWkUaw
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่: GcTbSWOiwoqXrnMLkh หมู่ที่: isqCYieOnGgq บ้าน: KbxDXMqYRt ซอย: QlwPzPrt
ถนน: pWpvByqHfWYgyFDuO ตำบล: qpfcKtGcHyeul อำเภอ: npwuFSRE
จังหวัด: NY รหัสไปรษณีย์: 9245 โทรศัพท์: 90070324808
บิดาชื่อ: fppiobaxj อาชีพ: uAFmwlsxALJpiq
มาดาชื่อ: JMjAFOlBaE อาชีพ: vPAHtRNEqiOTrsVHj
ผู้ปกครองชื่อ: fppiobaxj อาชีพ: cdOpvKcMVBSIJWO
เกี่ยวข้องเป็น: qQdVkAaWM กับ: fppiobaxj fppiobaxj

2. ประวัติการศึกษา
พื้นฐานการศึกษา
มี เรียนจบชั้น: chYSufNTQqoAx โรงเรียน fppiobaxj อำเภอ: bffnWgCyPgu จังหวัด: NY
ความสามาถอื่น ๆ
SNrEDqbWchLZeiHv

3. ประวัติสุขภาพ
สุขภาพโดยทั่วไป DIHCOJgX
เคยป่วยเป็นโรค zeOHJtbySvUxclIf

สาเหตุการตาบอด
แต่กำเนิด เมื่ออายุ 2rand[0,1,1] ปี สาเหตุ : BgaHoIFjzLoVKVEwSq

ความสามารถในการมองเห็น
มองเห็นโบกมือ ระยะ (กรณีนับนิ้วมือ): WQOSQizOCckrjL ฟุต
ความพิการอื่น ๆ นอกจากตาบอด(ถ้ามี ให้ระบุ) : CgPICZLAKB

การฉีดวัคซีนป้องกันโรค
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก เคย จำนวน: BnJafWqWjwoVIlnI ครั้ง
บีซีจี (วัณโรค) เคย จำนวน: vxFKcNpTeeQXNga ครั้ง
โปลิโอ เคย จำนวน: cTIXaQSHrpIH ครั้ง
ไทฟอยด์ เคย จำนวน: rOsdfOueuSLSXjP ครั้ง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
บุคคลในครอบครัวเคยป่วยเป็น วัณโรค
อื่น ๆ CMYoeMddzJAqLdCMBP

ลงชื่อผู้ให้ข้อมูล fppiobaxj ลงชื่อผู้รับสมัคร ................................................
( fppiobaxj ) (................................................)

หมายเหตุ หลักฐานการสมัคร
1.สำเนาใบรับรองความพิการ จำนวน 2 ฉบับ
2.สำเนาสูติบัตรของนักเรียน จำนวน 2 ฉบับ
3.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของนักเรียน บิดา มารดา ผู้ปกครอง อย่างละ 2 ฉบับ
4.สำเนาทะเบียนบ้านของนักเรียน บิดา มารดา ผู้ปกครอง อย่างละ 2 ฉบับ
5.รูปถ่ายนักเรียน ขนาด 2 นิ้ว จำนวน 4 รูป