Cfbtsk Systems
เข้าใช้งาน
CFBTSK Systems
The Christian Foundation for the Blind in Thailand @ Songkhla
หน้าหลัก
ใบสมัคร
ใบสมัครเข้ารับการศึกษา
โรงเรียนการศึกษาคนตาบอดธรรมสากลหาดใหญ่
มูลนิธิธรรมิกชนเพื่อคนตาบอดในประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ สาขาจังหวัดสงขลา
1. ประวัติส่วนตัว
ชื่อนักเรียน *
กรุณาระบุชื่อนักเรียน
นามสกุล *
กรุณาระบุนามสกุล
วันที่เกิด
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
กรุณาเลือกวันที่เกิด
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
กรุณาเลือกเดือน
ปี พ.ศ.
กรุณาระบุปี พ.ศ.
อายุ
กรุณาระบุอายุ
สถานที่เกิด
กรุณาระบุข้อมูลในช่องนี้หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน *
กรุณาระบุเลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
เชื้อชาติ *
กรุณาระบุเชื้อชาติ
สัญชาติ *
กรุณาระบุสัญชาติ
นับถือศาสนา *
กรุณาระบุข้อมูลนับถือศาสนา
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ *
กรุณาระบุที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่
หมู่ที่ *
กรุณาระบุหมู่ที่
หมู่บ้าน *
กรุณาระบุหมู่บ้านหรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
ซอย *
กรุณาระบุข้อมูลในช่องนี้หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
ถนน
กรุณาระบุข้อมูลในช่องนี้หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
ตำบล*
กรุณาระบุตำบล
อำเภอ *
กรุณาระบุอำเภอ
จังหวัด*
กรุณาระบุจังหวัด
รหัสไปรษณีย์*
กรุณาระบุรหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ *
กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์
บิดาชื่อ*
กรุณาระบุข้อมูลบิดา
อาชีพ*
กรุณาระบุข้อมูลอาชีพ
มารดาชื่อ*
กรุณาระบุข้อมูลมารดา
อาชีพ*
กรุณาระบุข้อมูลอาชีพ
ผู้ปกครองชื่อ*
กรุณาระบุข้อมูลผู้ปกครอง
อาชีพ*
กรุณาระบุข้อมูลอาชีพ
เกี่ยวข้องเป็น*
กรุณาระบุข้อมูลเกี่ยวข้องเป็น
2. ประวัติการศึกษา
พื้นฐานการศึกษา
มี
ไม่มี
กรุณาเลือกพื้นฐานการศึกษา
จบการศึกษาระดับชั้น *
กรุณาระบุการศึกษาระดับชั้น
ประเภทสถานศึกษา
โรงเรียน
ศูนย์การศึกษาพิเศษ
กรุณาเลือกประเภทสถานศึกษา
ชื่อสถานศึกษา/ศูนย์การศึกษาพิเศษ *
กรุณาระบุข้อมูลชื่อสถานศึกษา/ศูนย์การศึกษาพิเศษ
อำเภอ *
กรุณาระบุข้อมูลอำเภอ
จังหวัด *
กรุณาระบุข้อมูลจังหวัด
ความสามารถอื่น ๆ *
กรุณาระบุข้อมูลความสามารถอื่น ๆ หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
3. ประวัติสุขภาพ
สุขภาพโดยทั่วไป *
กรุณาระบุข้อมูลสุขภาพโดยทั่วไป
เคยป่วยเป็นโรค *
กรุณาระบุข้อมูลเคยป่วยเป็นโรคหรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
สาเหตุ : ความพิการทางตา
แต่กำเนิด
ตาบอดภายหลัง
กรุณาเลือกสาเหตุ : ความพิการทางตา
กรณี ตาบอดภายหลัง : ระบุสาเหตุ *
กรุณาระบุข้อมูลกรณี ตาบอดภายหลัง : ระบุสาเหตุ
เมื่ออายุ
กรุณาระบุข้อมูลอายุ
ความสามารถ ทางการเห็น
มองเห็นแสงและบอกทิศทางของแสงได้
มองเห็นโบกมือ
นับนิ้วมือได้
มองไม่เห็นเลย
กรุณาเลือกความสามารถ ทางการเห็น
กรณี นับนิ้วมือได้ *
กรุณาระบุข้อมูลกรณี นับนิ้วมือได้ : ระบุระยะ หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
ความพิการอื่น ๆ ที่นอกจากตาบอด
กรุณาระบุข้อมูลความพิการอื่น ๆ ที่นอกจากตาบอด หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
การฉีดวัคซีนป้องกันโรค : คอตีบ ไอกรน บาทะยัก
เคย
ไม่เคย
กรุณาเลือกการฉีดวัคซีนป้องกันโรค : คอตีบ ไอกรน บาทะยัก
กรณี เคย *
กรุณาระบุข้อมูลกรณี เคย : ระบุจำนวนครั้ง หรือใส่ - กรณีไม่เคย
การฉีดวัคซีนป้องกันโรค : บีซีจี(วัณโรค)
เคย
ไม่เคย
กรุณาเลือกการฉีดวัคซีนป้องกันโรค : บีซีจี(วัณโรค)
กรณี เคย*
กรุณาระบุข้อมูลกรณี เคย : ระบุจำนวนครั้ง หรือใส่ - กรณีไม่เคย
การฉีดวัคซีนป้องกันโรค : โปลิโอ
เคย
ไม่เคย
กรุณาเลือกการฉีดวัคซีนป้องกันโรค : โปลิโอ
กรณี เคย*
กรุณาระบุข้อมูลกรณี เคย : ระบุจำนวนครั้ง หรือใส่ - กรณีไม่เคย
การฉีดวัคซีนป้องกันโรค : ไทฟอยด์
เคย
ไม่เคย
กรุณาเลือกการฉีดวัคซีนป้องกันโรค : ไทฟอยด์
กรณี เคย *
กรุณาระบุข้อมูลกรณี เคย : ระบุจำนวนครั้ง หรือใส่ - กรณีไม่เคย
บุคคลในครอบครัวเคยป่วยเป็น
วัณโรค
ลมบ้าหมู
โรคจิต
อื่่น ๆ
กรุณาเลือกข้อมูลสำหรับบุคคลในครอบครัวเคยป่วยเป็นหรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
กรณี อื่น ๆ
กรุณาระบุข้อมูลในช่องนี้หรือใส่ - กรณีไม่มีข้อมูล
ผู้ให้ข้อมูล
กรุณาระบุผู้ให้ข้อมูล
สมัครเรียน
กรุณาเลือกสมัครเรียน
กลับ